Danışan Sağlık Verisi Açık Rıza Metni (Diyetisyen Şablonu)

Bu bir şablondur. Danışan sağlık verilerinin veri sorumlusu, danışana hizmet veren diyetisyen veya kliniktir. Diyetisyen, hangi işleme şartına dayanacağını (KVKK m. 6/3) kendisi değerlendirir. Açık rızaya dayanılacaksa bu metin, köşeli parantez içindeki alanlar doldurularak ve diyetisyenin kendi süreçlerine uyarlanarak kullanılabilir. Açık rıza; aydınlatma metninden ve hizmet sözleşmesinden ayrı bir belge veya onay kutusu olarak alınmalı, hizmet verilmesinin ön şartı yapılmamalıdır. Kullanmadan önce bir hukuk danışmanına inceletilmesi önerilir.

[DİYETİSYEN / KLİNİK UNVANI] Adres: [ADRES] · E-posta: [E-POSTA] · Telefon: [TELEFON]

Tarafıma sunulan Danışan Aydınlatma Metni’ni okudum ve anladım. Bu kapsamda:

1. Beslenme danışmanlığı hizmetinin yürütülmesi, ölçümlerimin ve ilerlememin takibi, kişiye özel beslenme hedeflerimin belirlenmesi amacıyla; boy, kilo, vücut çevre ölçüleri ve vücut kompozisyonu ölçümlerim, tahlil sonuçlarım, sağlık geçmişim, alerji ve hastalık bilgilerim, kullandığım ilaçlar, beslenme alışkanlıklarım ve paylaştığım sağlık belgelerim gibi sağlık verilerimin [DİYETİSYEN / KLİNİK UNVANI] tarafından işlenmesine,

2. Bu verilerimin, [DİYETİSYEN / KLİNİK UNVANI]‘nın kullandığı ve Türkiye’deki sunucularda barındırılan KlinisApp yazılımında (DTek Global Danışmanlık ve Eğitim Teknolojileri, veri işleyen sıfatıyla) saklanmasına ve Fitli mobil uygulaması üzerinden tarafıma gösterilmesine,

3. Fitli’ye girdiğim öğün ve su kayıtlarımın [DİYETİSYEN / KLİNİK UNVANI] ile paylaşılmasına

açık rıza veriyorum.

Bu rızayı vermemem hâlinde [rızanın verilmemesinin sonuçları, ör. “hizmetin yalnızca … kapsamında sunulabileceği”] konusunda bilgilendirildim. Rızamı, [GERİ ALMA YÖNTEMİ, ör. yazılı bildirim / e-posta] ile her zaman geri alabileceğimi; geri almanın, geri alma tarihine kadar yapılan işlemleri etkilemeyeceğini biliyorum.

☐ Onaylıyorum ☐ Onaylamıyorum

Ad Soyad: ____________________ Tarih: //______ İmza: ____________________

18 yaşından küçük danışanlar için veli / yasal temsilci: Ad Soyad: ____________________ Yakınlık: ____________ İmza: ____________________

Son güncelleme: 28.10.2026